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Whistleblowing 2023

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Modulo per la segnalazione

Dati identificativi del segnalante – COMPILAZIONE FACOLTATIVA:

 

N.B. Compilare la seguente tabella se la segnalazione è già stata effettuata ad altri soggetti.

 
Soggetto Denominazione
Nome e cognome		 Data Note
Dipendente
Autorità giudiziaria
Forze dell'ordine
Altro soggetto pubblico
Altro soggetto privato

Segnalazione

 
Segnalazione
Il fatto è riferito a:(barrare una o più caselle)
 
 Contratti
Concessione di vantaggi economici comunque denominati
Concessione di altri tipi di vantaggi
Nomine, promozioni e deleghe
Autorizzazioni
Ispezioni
Pagamento agevolativo richiesto
Pagamento agevolativo effettuato
Pagamento estorto
Altro, specificare
Data dell’evento
Luogo dell’evento
Soggetto/i che ha commesso il fatto
Area/funzione aziendale
Eventuali soggetti privati coinvolti
Eventuali imprese coinvolte
Eventuali pubblici ufficiali o p.a. Coinvolti
Modalità con cui è venuto a conoscenza del fatto
Eventuali altri soggetti che possono riferire sul fatto (nome, cognome, qualifica, recapiti)
Ammontare del pagamento o altra utilità/beneficio
Circostanze oggettive di violenza o minaccia

Descrizione del fatto:

 
Nota. Il segnalante è consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione o uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000. Inoltre, il segnalante non deve rilasciare dati sensibili, pena nullità e la distruzione del presente documento.

Causa dell'illecito

 
Il fatto è illecito perché:(barrare una o più caselle)
 
 È penalmente rilevante
Viola la Politica o altre disposizioni sanzionabili in via disciplinare
Arreca un danno patrimoniale all’Organizzazione
Arreca un danno di immagine all’Organizzazione
Viola le norme ambientali e di sicurezza sul lavoro
Costituisce un caso di malagestione delle risorse
Comporta una discriminazione nei confronti del segnalante
    
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